Patienternas efterfrågan feltolkas (II)

Med vårdpeng i handen blir patienterna kraftfulla aktörer på sjukvårdsmarknaden

Vi vill inte vänta på att nuvarande stelbenta och politiserade uppifrånstyrning skall kollapsa innan ett system utifrån konsumentperspektivet kan åstadkommas. Vi tror att det går att bibehålla ett stort inslag av solidarisk finansiering som ger alla tillgång till världsledande medicinsk service. Men då krävs det att politiken ger sig själv en helt annan och tillbakadragen roll i sjukvårdssektorn.

Erik Björn-Rasmussen
Docent i invärtesmedicin

Dick Erixon
Vårddebattör och fd sjukvårdspolitiker

När vi köper en vara eller tjänst hos privata näringsidkare är vi som konsumenter skyddade av konsumentköplag, marknadsföringslag med flera lagar. Om en vara eller tjänst inte är tillfredsställande kan vi kräva kompensation. Ett företag som inte lever upp till vad man utlovat kan straffas. Från politiskt håll vill man stärka konsumenternas ställning ytterligare. Sanktioner ska bli än mer avskräckande mot företag som inte uppfyller kraven.

Men gäller detta inom sjukvård och omsorg? Svar: nej.

Konsumentlagarna ger inte stöd för att reklamera fel hos offentliga sektorn. Några pengar tillbaka på skatten blir det inte när utställda vårdgarantier sviks. Patienter och anhöriga hänvisas till… just det, samma politiker som brutit sina löften. I politikerstyrda verksamheter har konsumenter inte mycket att hämta.

Producentperspektiv
Vårdkonsumenternas svaga juridiska ställning beror på att den statsmakt som stiftar konsumentlagar också är ansvarig för sjukvården. Statsmakten intar producentens perspektiv på detta område.

Detta producentperspektiv har inte bara försvagat vårdkonsumenterna. Det har också lett till en olycklig allians mellan politiker och de medicinska specialiteterna som på scientistisk vetenskapsteoretisk grund ser till ett organsystem i taget snarare än på patienten ur ett helhetsperspektiv. Man är, för att fortsätta tala i konsumenttermer, helt inriktad på produktsäkerhet och -utveckling.

Men för att kunna tillfredsställa patienten krävs att spetskunskaperna kombineras med god medicinsk service. Det krävs med andra ord en balans mellan scientism och omvårdnad för att vårdproduktionen ska bli ekonomisk effektiv och ge patienterna bästa möjliga service. En balans som saknas.

I vår förra artikel [Läkartidningen nr 45] pekade vi ut fyra myter som gör dagens sjukvårdssystem destruktivt. Två av myterna rör politik och ideologi. Vi menar att politiker till vänster har fel när de tror att planekonomi är en förutsättning för solidarisk vård. Marknadsliberaler har å andra sidan fel när de ser medicinsk service som vilken annan tjänst som helst. Både höger eller vänster missuppfattar sjukvårdens roll.

Marknadsliberala felslut
De små och trevande steg som tagits för att öppna upp för vinstdrivande vårdföretag har varit viktiga för att ge vårdpersonal flera arbetsgivare att välja mellan. Men mångfald har skapats på marginalen, inom ramen för nuvarande system. De privata aktörerna arbetar i princip på samma sätt som förvaltningsdrivna enheter.

Vi menar att de alternativ som finns i dag är låsta till ett konsumentfientligt systemtänkande. Att erhålla ersättning för antalet producerade läkarbesök eller behandlingar är bättre än anslagsfinansiering, men långtifrån en optimal lösning. Produktionen av läkarbesök och behandlingar styckevis svarar nämligen inte mot den verkliga efterfrågan.

Patienterna - konsumenterna - efterfrågar lösningar på de mest skiftande hälsoproblem. Från den enklaste enkla åtgärd till de mest svårtolkade och svårutredda besvär. Drivande för efterfrågan är den oro man känner för sin hälsa. Man vill bli botad eller så frisk som möjligt. I detta sammanhang är antalet besök eller behandlingar ovidkommande. Egentligen vill ju patienten göra så få besök i vården som möjligt. När man inte känner sig frisk, vill man snabbt och enkelt i en förtroendefull dialog med vårdprofessionen få svar på hur man kommer till rätta med besvären - så att man inte behöver uppsöka vården mer.

Efterfrågan på "vårdmarknaden" är alltså något helt annat än inom andra tjänstesektorer. Marknadsliberaler har hamnat fel och saknar trovärdighet i stora grupper just därför att man grovt feltolkat i vad efterfrågan består.

De flesta som uppsöker sjukvården har lätthanterliga frågeställningar som kan tillgodoses i avsevärt enklare rutiner än dem som används i dag. Många skulle bli mer nöjda om de behövde lägga mindre tid på sjukhus och vårdcentraler. Efterfrågan stavas snabb och professionell service. En sådan service skulle dessutom ge vårdpersonalen mer tid över åt dem som har flera och svårtolkade symtom.

Med en tydlig generalistfunktion, som vi berörde i vår förra artikel, skulle vården kunna gå till botten med dessa symtom och i samarbete med patienten komma fram till hur dessa besvär bäst hanteras, även om det är besvär som medicinska vetenskapen inte kan lösa. Den oroliga rundgång inom vården som dessa patienter tvingas till i nuvarande system, skulle kunna förbytas mot tillförsikt - och spara mycket stora resurser.

Detta förutsätter att det finns ekonomiska incitament att ta hand om patienter med svårtolkade besvär, något som saknas. Generalistfunktionen måste kunna tjäna på att ta hand om "besvärliga" patienter i stället för att skicka dem vidare inom vårdapparaten. Det måste helt enkelt löna sig att anlägga ett konsumentperspektiv som att erbjuda ökad tillgänglighet och därmed kan sänka efterfrågetrycket på andra håll inom vårdapparaten. I dag verkar incitamenten i rakt motsatt riktning: mot minskad tillgänglighet som leder till stigande oro, mer rundgång och ökad efterfrågan.

Politisk styrning fungerar inte
För närvarande förväntas medborgarna utöva sin konsumentmakt över sjukvården genom att i vallokalen rösta på det parti som står för den inriktning av vården man själv önskar sig. Detta är ett ohjälpligt gammaldags och förlegat synsätt.

Människor vill inte vänta fyra år på att lägga sin röst bland miljoner andra, för att få den vård man behöver nu, genast. Människor med likartad problematik har olika syn på vad som är viktigt utefter egna preferenser. Inom industrin har storskalighet och massproduktion sedan länge ersatts med flexibilitet, anpassning och kundorientering. Numer vill människor ha sin lösning, inte en standardiserad. Till detta kommer svensk sjukvård att tvingas anpassa sig - förr eller senare.

Vi vill inte vänta på att nuvarande stelbenta och politiserade uppifrånstyrning skall kollapsa innan ett system utifrån konsumentperspektivet kan åstadkommas. Vi tror att det går att bibehålla ett stort inslag av solidarisk finansiering som ger alla tillgång till världsledande medicinsk service. Men då krävs det att politiken ger sig själv en helt annan och tillbakadragen roll i sjukvårdssektorn.

Politiken har en väsentlig roll i att befullmäktiga medborgare med liten portmonnä med skattemedel från mer bemedlade. Men istället för att ta både pengarna och makten från medborgarna, för att själva bestämma hur sjukvården ska se ut, måste politikerna ge skattemedlen, i form av en vårdpeng, tillbaka till medborgarna. Varje individ måste själv få bestämma av vem och hur man vill få sin medicinska service.

Vårdpeng
Genom att konstruera ett system med vårdpeng åstadkommer politiken två viktiga ideologiska effekter: 1) omfördelar från rik till fattig och 2) stärker varje persons ställning som konsument. De som vill ta del av de skattefinansierade resurserna måste övertyga patienterna om att de ger god vård, istället för att i landstingets korridorer göra upp om anslag.

En annan viktig effekt är att de vattentäta skott som finns mellan primärvård, specialistvård och kommunal bassjukvård för äldre och handikappade försvinner och sjukvården blir en helhet. Om en vårdcentral i nuvarande system utför effektiv vård får man ingenting för det, besparingarna görs istället inom specialistvården som slipper bli belastad med en onödig utredning. Det uppmuntrar inte till effektivitet.

När huvuddelen av sjukvårdsresurserna passerar genom en vårdpeng, uppstår en ny och viktig roll för sjukvården: att med samlats kostnadsansvar tillgodose patienternas efterfrågan. Först när vårdorganisationen är ansvarig för, och själv ser den ekonomiska betydelsen av, en förtrolig relation med patienterna, kommer sjukvården att kunna bli både konsumentinriktad och kostnadseffektiv.

Politikens nya roll
Eftersom det handlar om synnerligen avancerade tjänster där konsumenten har ett betydande underläge när det gäller kunskap och information om den service man efterfrågar, kommer politikens framtida ansvar och uppgift vara att skapa ett licenssystem som gör att enbart kvalificerade aktörer verkar på vårdmarknaden.

På samma sätt som det finns legitimation för sjuksköterskor och läkare bör varje vårdföretag avkrävas legitimering. Här kan också vissa politiska krav ställas. Exempelvis bör det vara omöjligt för licensierade organisationer att vägra ansluta medborgare som så önskar.

Den viktiga kvalitetsgranskningen kommer att utövas av medborgarna som vårdkonsumenter. De vårdaktörer som inte erbjuder god service kommer att tappa besökare och därmed skattefinansiering. Detta innebär ett långt radikalare och skoningslösare utvärderingssystem än det socialstyrelsen och andra tillsynsmyndigheter idag utövar inom vården.

Lägg därtill att sjukvården bör omfattas av samma konsumentlagstiftning som gäller inom andra tjänstesektorer, och vi får en vårdsektor där konsumentmakt kommer att göra det lönsamt att vara lyhörd och serviceinriktad.

Nytänkande frigör resurser
En övergång från politikerstyrt monopol till en kundvalsmodell kommer således att frigöra stora resurser för nytänkande inom vårdsektorn. Ett nytänkande som stegvis leder till ett allt effektivare utnyttjande av befintliga resurser. I takt med sjukvårdens djupnande kostnadskris blir en politisk nyorientering allt mer nödvändig. Utmaningen består i att bortom höger och vänster och i politiska termer formulera en framtida roll. Från att styra en allt mer ostyrbar verksamhet till att övervaka en fungerande sjukvårdsmarknad baserad på ett kundvalssystem.